MUNICÍPIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO
SECRETARIA DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIAS - SS-4
REQUERIMENTO
QUALIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Requerente (nome):
Estado Civil: . Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Outros
RG:
CPF:
Nacionalidade:
Residente à (Rua, Av., Praça):
Nº:
Apto.:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Município:
UF:
Telefone:
Fax:
Proprietário Representante Legal
Empresa (Razão Social):
Nome Fantasia:
Ramo de Atividade: Selecione Beneficiadora, empacotadora ou envazadora de alimentos perecíveis - 1010001 Cozinha industrial (estab. produz refeições e entrega em grande escala) - 1010002 Indústria produtora de confeitos, coberturas e doces que necessita condições especias de conservação - 1010003 Indústria de aditivos para fins alimentícios e coadjuvantes de tecnologia - 1010004 Indústria de alimentos para fins especiais - 1010005 Indústria de alimentos dietéticos - 1010006 Indústria de alimentos enriquecidos - 1010007 Indústria de alimentos infantis - 1010008 Indústria de alimentos para dieta enteral - 1010009 Indústria de alimentos rapidamente congelados ou supergelados - 1010010 Indústria de conservas vegetais (palmito, picles, ervilha, outros) - 1010011 Indústria de gelados comestíveis - 1010012 Indústria de leite e derivados (usina beneficiadora de leite indústria de laticínios e derivados)-MA - 1010013 Indústria de massa alimentícia fresca e derivados semi processados - 1010014 Indústria de pescados e derivados-MA - 1010015 Indústria produto de origem animal-MA - 1010016 Matadouro (abate de animais)-MA - 1010017 Produtora ou processadora de ovos-MA - 1010018 Serviço de nutrição e dietética - 1010019 Beneficiadora / empacotadora de cereais - 1020001 Indústria de açucar (usina, refinaria, empacotadora de açucar) - 1020002 Indústria de amido e derivados - 1020003 Indústria de balas caramelos confeitos similares e gomas de mascar - 1020004 Indústria de bebidas alcoólicas (alambique); analcoólicas, sucos e vinagres - 1020005 Indústria de biscoitos e bolachas - 1020006 Indústria de bombons, cacau, chocolate e similares - 1020007 Indústria de café (torradora, moedora, empacotadora de café) - 1020008 Indústria de cereais e derivados, inclusive cevada e malte - 1020009 Indústria de chás e guaraná em pó - 1020010 Indústria de coco ralado e leite de coco - 1020011 Indústria de condimentos, especiarias, molho e temperos - 1020012 Indústria de compota, geléia, doce em calda, pasta, pedaços (excluir doce leite) - 1020013 Indústria de desidratados vegetais, sopas, desidratadas e derivados - 1020014 Indústria de doce de leite-MA - 1020015 Indústria de embalagens para fins alimentícios - 1020016 Indústria de farinhas e similares - 1020017 Indústria de fruta cristalizada, dessecada, glaceada, liofilizada ou seca - 1020018 Indústria de gelo para fins alimentícios - 1020019 Indústria de massas alimentícias secas - 1020020 Indústria de mel-MA - 1020021 Indústria de melado, melaço e rapadura - 1020022 Indústria de óleos vegetais e gorduras para fins alimentícios - 1020023 Indústria de pães e derivados - 1020024 Indústria de pós para preparo de alimentos - 1020025 Indústria de produtos, confeitos, coberturas que não necessita condicão especial de conservação - 1020026 Indústria de proteina hidrolizada vegetal e derivados - 1020027 Indústria de sal - 1020028 Indústria de tintas e vernizes para embalagens de produtos alimentícios - 1020029 Indústria de águas minerais e potáveis de mesa ( inclui envasadoras, gaseificadora e importadora) - 1030001 Comércio atacadista, importadora, dep., distrib. de alimentos perecíveis (excluindo frutas / verduras) - 1040001 Comércio atacadista, importadora, dep., distrib. de alimentos perecíveis (incluindo frutas / verduras) - 1040002 Comércio atacadista, importadora, dep. ou distribuidora de alimentos não perecíveis (incluindo água) - 1050001 Açougue ou casa de carnes - 1060001 Armazém, empório de secos e molhados com venda de alimento pereciveis - 1060002 Assadora de aves ou carnes (exclui açougue e casa de carne) - 1060003 Avícola ou casa de aves abatidas e ovos - 1060004 Bomboniere ou doceria - 1060005 Buffet - 1060006 Cantina - 1060007 Cantina escolar - 1060008 Casa de frios (laticínios e embutidos) - 1060009 Centro de abastecimento com venda de alimentos perecíveis - 1060010 Cozinha de empresa - 1060011 Choperia ou petiscaria ou serv-car - 1060012 Churrascaria -1060013 Equipamento de soleira de porta com venda de alimentos perecíveis - 1060014 Lanchonete - 1060015 Mercado com venda de alimentos perecíveis - 1060016 Mercearia com vendas de alimentos perecíveis - 1060017 Padaria ou confeitaria - 1060018 Pastelaria -1060019 Peixaria -1060020 Pizzaria -1060021 Quiosque com venda de alimentos perecíveis - 1060022 Restaurante - 1060023 Rotisseria - 1060024 Sorveteria -1060025 Supermercado com venda de alimentos perecíveis - 1060026 Armazém, empório com venda de alimentos não perecíveis -1070001 Bar botequim - 1070002 Boate e ou danceteria -1070003 Café (estabelecimento comercial) -1070004 Centro de abastecimento com venda de alimentos não perecíveis - 1070005 Comércio de águas minerais -1070006 Depósito de bebidas em geral (adega) -1070007 Equipamento de soleira de porta com venda de alimentos não perecíveis - 1070008 Mercearia com venda de alimentos não perecíveis - 1070009 Mercado com venda de alimentos não perecíveis - 1070010 Quiosque com venda de alimentos não pereciveis - 1070011 Quitanda casa de frutas e verduras - 1070012 Supermercado com venda de alimentos não perecíveis - 1070013 Depósito fechado de drogas insumos farmacêuticos medicamentos e produtos biológicos e dietéticos - 2010001 Indústria /importadora/embaladora de drogas insumos farmac. medicam. produtos biológicos e dietéticos - 2010002 Indústria /importadora/ embaladora de produtos veterinários - 2010003 Indústria /importadora/ embaladora de cosméticos perfumes prod de higiêne e similares: - 2020000 Depósito fechado de cosméticos perfumes produtos de higiêne e similares - 2020001 Indústria /importadora/ embaladora de cosmét perfumes produtos de higiêne e similares: - 2020002 Indústria importadora ou embaladora de produtos saneantes domissanitários: - 2030000 Déposito fechado de produtos saneantes domissanitários - 2030001 Indústria /importadora/ embaladora de produtos saneantes domissanitários - 2030002 Indústria ou importadora ou embaladora de Produtos Correlatos: - 2040000 Depósito fechado de produtos correlatos - 2040001 Indústria ou importadora de aparelhos utens. de correção de defeitos físicos e aparelhos ortop. em geral - 2040002 Indústria / importadora de artefatos e materiais de borracha relaci. à saúde (preservativos e outros) - 2040003 Indústria/importadora equipamentos/instrum./mobiliário p/educação física embel. e correção de estética - 2040004 Indústria ou importadora de lentes oftálmicas - 2040005 Indústria/ importadora material/instru./artefatos /prod./acessessórios/mobilário médico hosp. laborat.l odont. - 2040006 Depósito fechado drogaria medic. insumos farm. cosméticos perf. correl. prod.higiene saneantes domiss. - 2050001 Empresa que efetua esterilização reesterilização e reprocessamento de produtos correlatos SEM E T O - 2060001 Empresa que efetua esteriliz reesteriliz e reproces de prod correlato COM E T O - 2060002 Com atac /impt / expt / repres drog ins farm med/to prod biol dietét com fracio/ - 2070100 Com atac /impt / expt / repres drog ins farm med/to prod biol dietét sem fracio/ - 2070200 Com atac / impt / expt / repres cosmt perfume prod hig e similar com fracio/ - 2080100 Com atac / impt / expt / repres cosmt perfum prod hig e similar sem fracio/ - 2080200 Com atac / import / export / repres saneantes domissanitários com fracio/ - 2090100 Com atac / import / export / repres saneantes domissanitários sem fracio/ - 2090200 Comérc atac / imprt / exprt / repres prod correlato relac a saúde com fracio/ - 2100100 Comérc atac / imprt / exprt / repres prod correlato relac a saúde sem fracio/ - 2100200 Farmácia (humana ou veter - manipula medic/to cosm perfume prod hig e similar) - 2110100 Drogaria (humana ou veterinária) - 2110200 Ervanaria - 2110201 Posto de medicamentos (humano ou veterinário) - 2110202 Estabelecimento comercial de lentes oftálmicas (óticas) - 2120001 Estab com artig cirurg ortopéd fisioterap e odontológ (órteses e próteses) - 2120002 Dispensário de medicamentos - 2130001 Empr prestad serv especializado aplic insetic ratic e sanean domissanitário - 2140001 Ambulatório médico e ou de especialidades tipo I - 3010001 Ambulatório médico e ou de especialidades tipos II - 3010002 Ambulatório médico e ou de especialidades tipos III - 3010003 Ambulatório médico e ou de especialidades tipos IV - 3010004 Ambulatório / clínica médica móvel (inclui serviço de home care) - 3010005 Asilo / casa de repouso com responsabilidade médica - 3010006 Consult méd e outra especiald (nutr psicol fono terap oftál outros inclui vacina) - 3010007 Consult méd e outra especiald (dent enferm fisio com prática de acupuntura) - 3010008 Consultório médico-odontológico - 3010009 Clín méd especializada vacina endosc cardiol outra (exclui de radiologia) - 3010010 Clínica odonto modular ( atendimento em um único espaço com / sem raio X) - 3010011 Clín. odonto tipo I (máximo três consultórios salas separadas com / sem raio X) - 3010012 Clín odonto tipo II (máx três cons sala separ anexo lab prot com / sem raio X ) - 3010013 Inst / clín beleza sob resp médica - clínica estética I - 3010014 Inst / clín beleza sob resp médica -clínica estética II - 3010015 Inst / clín beleza sob resp médica - clínica estética III - 3010016 Instituto ou clínica de fisioterapia ortopedia ou de especialidade médica - 3010017 Policlínica médica - 3010018 Policlínica de ensino odontológico (mais de três cons c/s raio x) - 3010019 Policlínica odontológica (mais de três cons indep c/s raio x c/s labor prot) - 3010020 Unidade de saúde SPA - Unidade de internação I - 3010021 Agência transfusional - 3020001 Instituto ou casa de massagem terapêutica - 3020002 Laboratório análise / pesquisas / patologias clínicas e congeneres - 3020003 Laboratório de anatomia patológica e citologia -3020004 Laboratório de óticas -3020005 Laboratório de proteses e congeneres. - 3020006 Unidade móvel terrestre com laborat de análise clínica ou congenere - 3020007 Banco de olhos. - 3030001 Banco de leite humano e outras secreções. - 3030002 Banco de sangue - 3030003 Banco de órgãos - 3030004 Posto de coleta de analises clínica e de anatomia patologia e congêneres - 3040001 Servico de coleta domiciliar de material humano isolado -3040002 Posto de coleta de sangue - 3040003 Consultório odontológico tipo I (conj equip único com ou sem raio x) - 3050001 Consultório odontológico tipo II (conj equip/to único com labor prótese com/sem raio X) - 3050002 Inst /clin radiologia radioterapia diagnóstico ambulat documentação odontol - 3060001 Pronto-socorro / pronto atendimento - 3060002 Serviço ou instituto de hemoterapia ( hemocentro hemodinâmica) - 3070001 Serviço com equipamento para extracorpórea - 3070001 Unidade nefrológica (hemodiálise diálise peritonial e congêneres) - 3070002 Serviço de medicina nuclear “In vivo” - 3080100 Serviço de medicina nuclear “In vitro” - 3080200 Unidade de cirurgia estética ( unidade de internação II ) - 3090001 Hospital geral ou especializado até 50 leitos - 3090100 Hospital geral ou especializado de 51 a 250 leitos - 3090200 Hospital geral ou especializado mais de 250 leitos - 3090300 Gabinete de podólogo - 3100001 Cemitério - 4010001 Crematório - 4010002 Empresa de captação tratamento e distribuidora de água (ETA) - 4010003 Empresa reciclagem sucatas não metálicas (papel vidro plástico prd químicos) - 4010004 Empresa reciclagem sucatas metálicas (desmanche auto máquinas peças) - 4010005 Lavanderia hospitalar isolada - 4010006 Necrotério - 4010007 Velório - 4010008 Empresa de transporte de pacientes - 4020001 Piscina coletiva restrita, de uso especial e pública - 4020002 Serviço isolado de limpeza hospitalar - 4020003 Hospital veterinário - 4030001 Clínica veterinária - 4030002 Banho e tosa - 4040001 Criação - 4040002 Pensão - 4040003 Com fins de manutenção de animais ( canil gatil e outros) - 4040004 Comércio varejista produtos veterinários e animais (ração gaiola e outros exclui medic/tos) - 4050001 Acampamento de trabalhadores em canteiro de obras - 5010001 Academia de ginástica - 5010002 Asilo ou casa repouso Sem Respons Medica (inclui centro conv de idosos) - 5010003 Casa de banho e sauna - 5010004 Colônia de ferias camping acampamento recreativo - 5010005 Escola creche local de ensino (inclui orfanato e outros) - 5010006 Hotel motel hospedagem (inclui pensão) - 5010007 Centro reabitação ou convivência (sem trat med) alberg assistencial - 5010008 Local de reunião cultural religiosa esportiva diversão (cinema bingo outros) - 5010009 Serviços funerários - 5010010 Serviço terapia alternativa sem procedimento invasivivp (inclui cromoterapia, do-in floral shiatsu) - 5010011 Instituto de beleza sem responsabilidade médica ( serviço de depilação sem laser) - 5020001 Salão de beleza (sem proc de estética) cabeleireiro barbearia - 5020002 Serviço de tratamento de pele (aplicação de cosméticos maquiagem) - 5020003 Manicuro pedicuro - 5020004 Prestadora de servico de tatuagem e piercing - 5020005 Empresas de coletas e/ou transporte de resíduos sólidos e/ou liquidos - 5030001 Vistoria de veículo transporte de alimentos - 6010001 Vistoria de veíulo para transporte outros produtos interesse da saúde ( cosm correl saneantes) - 6010002 Vistoria de veículos terrestres para transporte e atendimento a doentes - 6020100 Vistoria de veículos aéreos para transp e atendimento a doentes - 6020200 Equipamento de densitometria óssea - 7010001 Equipamento de radiologia medico / odontológico - 7010002 Equipamento de ressonancia magnética - 7010003 Equipamento de tomografia computadorizada - 7010004 Equipamento de radioterapia - 7020001 Conjunto de fontes de radioterapia - 7030001 Visto em livros (por livro) ate 100 ( cem ) folhas - 8010001 Visto em livros (por livro) mais de 100 (cem) ate 200 (duzentas) folhas - 8020001 Visto em livros (por livro) mais de 200 (duzentas) folhas - 8030001 Visto notas fiscais prod. sujeito a contr espec ate 5 (cinco) notas - 9010001 Visto nota fisc prod sujeito contr esp (por nota que acrescer cinco) - 9020001 Termo de responsabilidade tecnica por atividade (RTA) - 10000001 Termo de responsabilidade tecnica por atividade para co resp (RTAC) - 10000002 Termo de responsabilidade tecnica por equipamento (RTE) - 10000003 Termo de responsabilidade tecnica por equipamento para co resp (RTEC) - 10000004 Cadastro estab que utilizam prod controle especial e ou insum químicos - 11000001
CNPJ/CGC:
Inscrição Estadual:
Endereço (Rua, Av., Praça):
E-mail:
PARA O IMÓVEL COM AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS
Inscrição Mobiliária:
Inscrição Imobiliária:
O REQUERENTE ACIMA QUALIFICADO PEDE "VÊNIA" PARA, RESPEITOSAMENTE, EXPOR E REQUERER O QUE SEGUE:
Licença ou Certificado Sanitário de Estabelecimento:
. Inicial 2ª Via Alteração Inscrição Cancelamento
Licença Sanitária de Equipamento:
Tipo:
Nº de Série:
Marca:
Modelo:
Potência:
Responsabilidade Técnica
Inicial
2ª via
Alteração
Baixa
Equipamento
Estabelecimento
Assunção (Nome):
CR:
Baixa (Nome):
Veículos (anexar relação quando mais de um):
Cancelamento
Placa:
Ano Fabr.:
Chassi:
Tipo de Uso:
Recurso:
Auto de Infração:
Auto de Imposição de Penalidade:
Série:
Número:
Observações:
NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO.
Data:
Preenchido por:
Qualificação: . Proprietário Sócio-proprietário Representante Legal Diretor Clínico Responsável Técnico
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Assinatura
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